[衛教]簡介骨質疏鬆症

 

(整理節錄自台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 2020 年增修版)

根據國民健康署的調查顯示，骨質疏鬆症是65 歲以上老人常見慢性病的第四位。近期的研究也呈現台灣髖骨骨折發生率是亞洲區第一名，全世界第九名。近來發現極高骨鬆性骨折風險患者之骨折最為嚴重，一旦骨折有些患者引發急性疼痛、長期住院、臥床、無法完全康復、需常時間復健、行動受限，影響病患的生活品質，進而增加死亡率。

骨質疏鬆症的定義？

WHO(1994):骨量減少或骨密度降低=>骨骼微細結構發生破壞=>骨骼脆弱、骨折的危險性明顯增高

NIH(National Institutes of Health ,2001):因骨骼強度減弱導致個人增加骨折危險性的疾病

骨骼強度(bone strength)=骨密度(bone density) +骨骼品質(bone quality) ； 涵蓋骨骼結構(architecture)、骨代謝(turnover)、結構損傷堆積(damage accumulation)及礦物化程度(mineralization)。

骨質疏鬆症的診斷？

依據臨床病史證實為低創傷性骨折(low traumatic fracture)，或依據骨密度T 值(T-score)小於或等於-2.5 來判定。

骨密度(bone mineral density, BMD)之測定，以中軸型的雙能量X 光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DXA)為黃金標準，且應測量腰椎、髖骨，兩者都做更好，若兩處都因骨折而不能測定時，則可用非慣用側前臂橈骨1/3 處之測定取代(參考2019 年國際臨床骨密檢測學會, International Society for Clinical Densitometry, ISCD)。

定量超音波(quantitative ultrasound, QUS)或其它部位之雙光子或單光子吸光檢查(周邊骨密度測定儀)，在目前只宜當做初步篩檢的工具；若發現異常，則應以上述DXA 施行髖骨或腰椎檢查來確認。

再次強調的是，當有低創傷性骨折(low traumatic fracture，此骨折部位以前臂手腕、髖骨或脊柱壓迫性骨折較為常見)或有任何一節脊椎椎體高度變形超過20%時，即使骨密度T 值大於-2.5 也可以診斷為骨質疏鬆症。

哪些人該建議接受骨密度檢查呢？

(1) 65歲以上的婦女或70歲以上男性。
(2) 65歲以下且具有危險因子的停經婦女。
(3) 即將停經並具有臨床骨折高風險因子的婦女，如體重過輕、先前曾經骨折、
服用高骨折風險藥物。
(4) 50至70歲並具有骨折高風險因子的男性。
(5) 脆弱性骨折者 (指在低衝擊力下就發生骨折)。
(6) 罹患可能導致低骨量或骨流失之相關疾病者。
(7) 所服用藥物和低骨量或骨流失有相關者。
(8) 任何被認為需要用藥物治療骨質疏鬆症者。
(9) 接受治療中，用以監測治療效果者。
(10) 有骨密度流失證據而可能接受治療者。
(11) FRAX®骨折風險列為中度風險者。

骨質疏鬆症的主要臨床風險因子？

年齡
性別
低身體質量指數（BMI）
骨折，特別是髖部、脊、椎骨、腕部骨折
身高減少 (超過4 公分)
父母髖部骨折史
目前抽菸
飲酒過量
次發性骨質疏鬆症（常見疾病請參考本指引第十三章）
藥物 （常見藥物請參考本指引第十三章）
長期臥床、衰弱症或少動 (如:脊髓損傷，帕金森氏症，中風，肌力不良，僵直性脊柱炎等)。

若病患有符合下列其中一項，應考慮為極高骨折風險患者(2020 AACE)

1. 若患者有最近12 個月內的骨鬆性骨折

2. 接受骨質疏鬆症治療中仍發生骨折

3. 有多發性骨鬆性骨折

4. 服用對骨骼損傷藥物發生骨折（如長期類固醇）

5. 骨密度T 值非常低（如：低於 -3.0）

6. 跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者

7. FRAX®骨折風險超高的患者（如主要骨質疏鬆性骨折> 30％，髖關節骨

折> 4.5％）

臨床有那些身體檢查可以初步篩檢骨質疏鬆症的可能性？

1.現在身高以及年輕時身高

如果現在身高低於年輕時身高超過4 公分以上應當強烈懷疑可能有骨質

疏鬆症。同時每半年定期追蹤身高的變化也可以知道是否有新的骨鬆性腰椎骨

折的現象。然許多人可能無法清楚記住年輕時的身高而使此項數據無法明確運

用。

2.體重資料

體重與骨密度約呈正向關係，體重過輕是骨質疏鬆症的危險因子之一。尤

其當身體質量指數[計算方式＝體重(公斤)/身高的平方(公尺)2]小於18.5 公斤/

公尺2 時更要提高警覺。台灣人骨質疏鬆症自我評量表 Osteoporosis

Self-assessment tool for Taiwanese (OSTAi) 是一套簡易的婦女自我評估方法

(圖二)。從最主要的體重與年齡變項發現，體重越輕或年紀愈大的人較常發生

骨質疏鬆症。把體重與年齡分級化為簡易明瞭的表格如下，讓民眾可以迅速的

自我評估可能的危險程度。

OSTAi 公式 = [年齡 (歲) – 體重 (公斤) ] x 0.2

■高度風險區 ( OSTAi ≥ 2 ) : 罹患骨質疏鬆症的機會60%以上

■中度風險區 ( -1 ≤ OSTAi < 2 ) : 罹患骨質疏鬆症的機會約15%

■低度風險區 ( OSTAi < -1 ) : 罹患骨質疏鬆症的機會約 3%

3.牆與頭枕部間距 (wall-occiput distance, WOD )

這是篩檢潛伏性胸椎壓迫性骨折的快速方法。請受檢者靠牆站立，肩、臀與腳跟貼緊牆壁、兩眼自然平視，此時測量頭後枕部與牆壁的水平間距。正常人應當幾乎沒有距離或小於1 公分，如果距離超過3 公分要強烈懷疑，超過6公分時(或是一個拳頭距離)幾乎可以肯定為異常。(圖三A)

4.肋骨下緣與骨盆間距 (rib-pelvis distance, RPD)

這是篩檢潛伏性腰椎壓迫性骨折的快速方法。請受檢者站立，兩手自然平舉，此時測量測面肋骨最下緣與骨盆上緣的垂直間距。正常人應當有2-3 指寬或大於5 公分，如果距離小於一指幅寬(2 公分)幾乎可以肯定脊椎異常。(圖三B)

(圖三A 牆與頭枕部間距圖) 　　　　　　　 (圖三B 肋骨下緣與骨盆間距圖)

骨折風險評估工具(FRAX)

骨質疏鬆症預防與治療目的是減少骨折，防止併發症所造成的連鎖問題，並非僅以骨密度作為依據，需估算骨鬆骨折風險高低，以評估治療需要性，故應考量家族病史，包括：父母親是否曾骨折或骨質疏鬆症、個人因素和病史，如：年齡、性別、體重、身高、骨折病史、是否抽菸、喝酒、相關疾病、是否使用類固醇藥物等，另外駝背、跌倒之風險、髖關節軸長度、視力狀況、肌肉協調性、生活或工作環境之安全等風險，綜合評斷。若是已有近來發生的骨折，或是有神經、肌肉、關節的患疾，行動不便者，未來一兩年的骨折風險特別高，更需要儘早介入治療。

骨折風險評估工具(FRAX)是由國際骨質疏鬆症基金會和世界衛生組織推動，提供患者自己或醫護人員根據臨床資料及病史，估算每個人未來10 年的骨質疏鬆症主要骨折風險率(包含脊椎骨折、前臂骨折、髖骨骨折或肱骨骨折)以及髖骨骨折風險率，以提供預防和治療上的參考。

(參考網址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=cht)

網站登錄臨床資料請先點選計算工具中亞洲台灣，然後輸入以下欄位:

1. 年齡

2. 性別

3. 體重

4. 身高

5. 骨折病史(非衝擊性)

6. 父母髖骨骨折病史

7. 抽菸

8. 類固醇使用

9. 類風濕性關節炎

10. 次發性骨質疏鬆症病因

11. 喝酒

12. 股骨頸的骨密度

臨床使用FRAX 時應注意地域人種之選擇，需注意，此評估表主要是針對40 到90 歲的未曾接受

治療族群，故年齡若小於40 歲，則以40 歲來計算，如大於90 歲僅以90 歲計算。任何欄位不確定時應先填寫"否"，最後一項資料應填寫股骨頸骨密度值及使用機型，儘量不填T 值。如尚未進行骨密度測試的患者，則空白不需填寫並可直接計算風險值，若為中度風險值則建議儘速接受骨密度檢查以確認骨折風險。

經骨折風險評估表估算未來10 年的主要骨鬆性骨折的風險或髖骨骨折風險若分別超過10%或1.5%，屬中度骨折風險；超過20%或3%，屬於高骨折風險，應考慮積極治療。

骨質疏鬆症之預防及非藥物治療？

防治骨質疏鬆症，應提高巔峰骨量，減少骨流失，預防跌倒，避免骨折。

非藥物治療方面應確切改善日常生活行為，戒菸、戒酒和減少含咖啡因飲品，去除危險因子，攝取適量之鈣和維生素D3 攝取量，從事荷重運動、肌力增強運動和平衡訓練，改善骨量和體能，並改善居家及公共環境，使用防護設施，防範骨折。

攝取足量鈣和維生素D3 是保健骨骼的根本之道。

多項研究證實，飲食中含鈣量較低者，增高髖部骨折的風險，攝取足量鈣劑和維生素D3 可減少髖部骨折和非脊椎骨折。年老婦女或男性補充足量鈣劑和維生素D3，可降低髖部骨折風險和／或非脊椎骨折發生率。

美國骨質疏鬆症基金會(NOF)和國際骨質疏鬆症基金會(IOF)建議，50 歲以上成人每日至少需攝取飲食鈣量1200 毫克(包括鈣片補充劑量)和維生素D3800 至1000 國際單位(international units, IU)。

另有研究建議骨質疏鬆症病患應每日至少攝取1000 毫克鈣。高含鈣量食品以乳酪類最便利取得，其他如豆類、深綠色蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚干、頭髮菜、堅果類等。此外，攝取富含維他命C 之水果，如橘子、柳丁、奇異果、芭樂等，可促進鈣質吸收；欲估計飲食含鈣量時，可參考簡易計算表或諮詢營養師，必要時須服用鈣片補充。但若每日攝食鈣量超過1200 到1500 毫克，對身體並無更大益處，反會增加腎結石或心血管疾病風險。

運動和養生操

運動可增加骨密度，增強肌力，改善平衡功能，減少跌倒和骨折，過量運動反而會有害骨骼健康。鑑於研究倫理和研究設計的困難，目前並無大型隨機研究，報告有關運動和未運動組發生骨折的差異。運動可分為數種，包括荷重運動，阻抗運動，姿態運動，柔軟度運動(伸展運動)，平衡訓練運動等。荷重運動為當腿部和足部支撐身體時，骨骼和肌肉須對抗重力，此類運動包括步行、慢跑、太極拳、登梯、舞蹈和網球等。肌力增強運動包括重量訓練和其他阻抗

性運動。停經前婦女和年輕人以重量訓練、荷重有氧運動、高衝撞的訓練、及阻抗力訓練等較為合適；停經後婦女和年老者則採用規律運動，可從事一般有氧訓練、阻抗力訓練、及平衡訓練等比較合適，如慢跑、太極拳、運動場上運動和球拍類運動、游泳等。

骨鬆及骨折的藥物？

台灣成人骨質疏鬆症之評估與治療流程之核心策略包括非藥物治療和藥物治療兩大類。

在使用任何抗骨鬆藥物之前，皆需補充足量之鈣元素與維生素D3，改善生活型式，戒煙戒酒，適當運動及預防跌倒。然而，對於骨缺乏(osteopenia)、高骨折風險或已發生骨鬆骨折的患者而言，根據NOF 與IOF 的建議，僅提供非藥物治療是不夠的，應該要積極使用抗骨鬆藥物防治，因為這些病人在接受藥物治療後其益處較害處高。

防治骨鬆及骨折的藥物，依其作用機轉，可分為抗破骨或抗流失類藥物，促造骨或促骨生成類物，以及混合型三類。

骨質疏鬆症藥物有以下幾種:鈣劑，維生素D，破骨細胞抑制藥物包括雙磷酸鹽、選擇性雌激素調節劑(selectiveestrogen receptor modulator, SERM)、選擇性組織雌激素活性調節劑(selective

tissue estrogenic activity regulator，STEAR)、雌激素、RANKL 單株抗體(denosumab)、抑鈣素等。

多久做一次骨密度追蹤檢查？

(1) 未接受積極治療者其骨密度不建議在一年之內重覆測量(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP 除外)，一般建議二年後追蹤測量即可。

(2)依文獻報告藥物均需一年以上才可見到減少骨折的效果，故持續用藥至少宜使用一年以上，最好兩年以上，才再次進行雙能量X 光吸收儀評估治療成效。

(3)若治療期間骨密度改變超過最小顯著差異值始可認為有顯著變化。以目前常用之雙能量X 光吸收儀儀器而言，約為使用同一儀器測定髖骨變化3~6％或腰椎2~4% 以上(請參考2019 年國際臨床骨密檢測學會官方立場)。

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