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📒 痙攣評估與目標設定：從 IMO 到功能性肌肉選擇
- 講者
- Ian Baguley
- 場次
- Optimizing Patient Centric Functional Outcomes — Review of Patient Cases Focusing on Achieving the Optimal Functional Outcome
- 研討會
- 2026 EPOCA（Enhancing Patient Outcomes through Clinical Artistry in spasticity）
- 日期
- 2026 年 10 月 31 日｜台北
- 利益揭露
- 本場研討會由 AbbVie 主辦。
痙攣介入的成效，取決於兩件事：先找出病人真正的功能目標，再用系統化的動作分析找出造成問題的肌肉，而不是只專注在注射技術。
一、為什麼要把痙攣改稱為 IMO？
因為上運動神經元損傷的表現不只肌張力增加，用「不自主運動過度活動」能涵蓋更多正性特徵，也和負性特徵區分開來。
| 上運動神經元（UMN）特徵 | 內容 |
|---|---|
| 正性特徵（過多） | 反射增強、陣攣（clonus）、痙攣性／動作性肌張力不全、主動肌與拮抗肌共同收縮、聯合反應（associated reactions）、反射病理性擴散、屈曲退縮反射 |
| 負性特徵（缺失） | 無力、動作啟動延遲、靈巧度下降、控制力下降、協調性下降、疲勞 |
二、減少痙攣的治療目標是什麼？
最佳目標是增加主動功能；但被動功能、疼痛、照護與外觀，也都是合理而重要的目標。
增加主動功能。
被動功能、不自主動作、疼痛、衛生、外觀。
- 改善休息姿勢、擺位
- 增加被動關節活動度（PROM）
- 減輕疼痛、提升舒適度
- 改善皮膚完整性、副木或支架的貼合度
- 減輕照顧者負擔、改善外觀
三、怎麼和病人一起設定目標？
讓病人與照顧者參與，共同協商出合理的期待；目標要符合 SMART 原則，而 GAS 本身就是治療的一部分。[4]
- 目前哪些事情做起來有困難？
- 希望哪些事情變得容易一點？
- 手腳會痛嗎？
- 晚上會不會因為肢體緊繃而醒來？
- 上次注射的效果如何？
臨床醫師要做到兩件事：知道什麼是可達成的（取決於知識、經驗與能力），以及選擇最可能達成目標的方法。處理 IMO 可用口服藥物或注射；處理負性 UMN 特徵，則需要針對性的治療。
四、被動目標和主動目標，治療方向有什麼不同？
被動功能目標走生物力學取向，主動功能目標走修復性神經復健取向。
• 被動功能目標 → 生物力學取向 → 伸展、石膏、副木
• 主動功能目標 → 修復性神經復健取向
團隊討論的順序：困難的任務 → 困難的動作 → 可能造成問題的肌肉 → 排出優先順序（全程以病人目標為依歸）
五、怎麼找出造成 IMO 的主要肌肉？
講者強調：花在練習評估病人的時間，要和練習注射技術一樣多，甚至更多。
評估時要在速度與準確度之間取捨：需要多準確？有多少時間可以評估？講者介紹的 CAP-M（Comparative Analysis of Performance–Motor，運動表現比較分析）是系統化的上肢動作分析，把上肢功能拆成四個步驟，再把觀察到的動作和預期動作比較：
| 動作分類 | 對應 |
|---|---|
| 觀察到的動作 | 保留的動作 |
| 過多的動作 | 正性 UMN 特徵 |
| 缺失的動作 | 負性 UMN 特徵 |
講者主張，用這套方法分析後，被動目標的改變大於主動目標；過多的動作減少後，原本被掩蓋的缺失動作也會浮現（p ≤ 0.03）。
以下是我們在會後另外搜尋、補充的資料與研究，不是講者投影片的內容。
CAP-M 是什麼？
CAP-M 的全名是 Comparative Analysis of Performance–Motor（運動表現比較分析），是一種用錄影分析上肢動作的方法。做法是讓病人完成一個上肢任務，把每一段實際做出的動作，和「正常應該出現的動作」逐一對照，再分兩類記錄：
- 過多的動作（excess）：正性 UMN 症狀，例如聳肩、手肘屈曲、前臂旋前、手腕屈曲、握拳。
- 缺失的動作（missing）：負性症狀，也就是該出現、卻沒有出現的自主動作。
這樣分析，可以看出肉毒桿菌素注射後，到底是哪些痙攣動作減少了，以及有沒有讓原本被掩蓋的自主動作浮現出來。
相關研究怎麼說？
Barden、Baguley（本場講者）等人在 2015 年發表一項研究，收錄 23 位中重度痙攣的成人。他們在肉毒桿菌素注射前後，各做一次 ARAT（動作研究上肢測驗）中的 3 個子測驗並錄影，再用 CAP-M 分析：[7]
- MAS 與 Tardieu 分數在注射後下降（p < 0.001）。
- 異常的正性 UMN 動作減少 145 次（z = 2.1–2.7，效應量 0.51–0.56）。
- 預期動作增加 31 次（z = 2.9，效應量 0.60）；作者認為，這符合「原本被痙攣掩蓋的自主動作浮現出來」。
- 異常動作減少的次數，約是自主動作浮現的 5 倍。
解讀時要注意：這是小樣本、注射前後比較的研究，沒有對照組。投影片上的「p ≤ 0.03」，在這篇研究的摘要中沒有找到對應數字，可能來自全文或其他研究，仍待確認。
六、伸手動作要看哪些肌肉？
伸手時，向心收縮的肌肉負責完成動作，離心收縮的肌肉必須被拉長。
| 部位／動作 | 向心收縮 | 離心收縮 |
|---|---|---|
| 肩（伸手） | 前三角肌、胸大肌、喙肱肌 | 闊背肌、肩胛下肌、大圓肌、肱三頭肌長頭 |
| 伸肘 | 肱三頭肌 | 肱二頭肌、肱肌、肱橈肌 |
| 前臂由完全旋前回到中線 | 旋後肌 | 旋前圓肌、旋前方肌 |
| 腕與手指 | 橈側伸腕短肌（ECRB）、尺側伸腕肌（ECU）、指伸肌、小指伸肌 | 橈側屈腕肌（FCR）、尺側屈腕肌（FCU）、屈指淺肌（FDS）、屈指深肌（FDP）、手內在肌、屈拇長肌（FPL） |
離心欄的肌肉，是動作進行時必須被拉長的肌肉。這些肌肉若過度活動，就會阻礙動作，通常是評估注射標的時優先考慮的候選肌肉。
七、哪些目標比較容易達成？數據怎麼說
被動功能、關節活動度、疼痛的目標達成率較高，主動功能較低。
| 目標類型 | 達成率 |
|---|---|
| 被動目標 | 91.7% |
| 主動目標 | 50% |
資料來源：Moore 2018。[6]
| 目標領域 | 2013 人數 | 2013 達成率 | 2021／2022 人數 | 2021／2022 達成率 |
|---|---|---|---|---|
| 被動功能 | 132 | 85.6% | 402 | 86.6% |
| 關節活動度 | 105 | 78.1% | 238 | 89.9% |
| 主動功能 | 104 | 72.1% | 217 | 71.4% |
| 疼痛 | 61 | 83.6% | 339 | 82.6% |
| 不自主動作 | 41 | 78.0% | 204 | 90.2% |
| 行動能力 | 10 | 70.0% | 17 | 88.2% |
| 其他 | 3 | 100% | 21 | 81.0% |
| 總計 | 456 | 1,438 |
資料來源：依講者投影片，引用 Turner-Stokes 等人的國際上肢痙攣研究。[4][5]投影片標示為 2022 年，但文獻列表為 2021 年《J Rehabil Med》，年份以原始文獻為準。
• 本場研討會由藥廠主辦，療效相關數據建議回到原始文獻核對。
• CAP-M 的相關研究樣本數小、沒有對照組，信效度仍需更多研究支持。
「痙攣治療的第一步不是選針，而是先問病人：你最想把哪件事做得更容易？」—— 林紘毅醫師
這場演講再度提醒我們的，是把評估的重要性放在注射之前。之後在門診評估肉毒桿菌素注射時，可利用伸手、抓握、操作、放開四個步驟，搭配「哪些事情做起來有困難」這類問句，再決定要處理哪些肌肉。另一方面，主動功能目標的達成率明顯較低，和病人與家屬溝通時，更需要一起設定合理的期待。
❓ 常見問題
Q1：什麼是 IMO（不自主運動過度活動）？
IMO 是 Involuntary Motor Overactivity 的縮寫，用來描述上運動神經元損傷後的正性特徵，包括反射增強、陣攣、共同收縮、聯合反應與動作性肌張力不全等，涵蓋範圍比傳統的「痙攣」更廣。
Q2：GAS 目標達成量表在痙攣治療中有什麼用？
GAS 讓病人、照顧者與醫療團隊一起設定具體、可衡量的個人化目標，再評估達成程度。它不只是成效指標，設定目標的過程本身，也是治療的一部分。
Q3：為什麼主動功能的目標比較難達成？
研究中被動功能目標的達成率約九成，主動功能目標約五成到七成。主動功能除了受痙攣影響，也和無力、協調性下降等負性特徵有關，需要搭配針對性的神經復健，因此更需要設定合理的期待。
📚 參考文獻
- Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009;41(1):13–25. doi:10.2340/16501977-0303
- Bavikatte G, Gaber T. Br J Med Pract. 2009;2(3):29–34. 【待補：標題】
- Ward AB. A summary of spasticity management – a treatment algorithm. Eur J Neurol. 2002;9 Suppl 1:48–52.
- Turner-Stokes L, et al. BMJ Open. 2013;3(6):e002771. PMC3686177
- Turner-Stokes L, et al. J Rehabil Med. 2021;53(2). doi:10.2340/16501977-2801
- Moore EJ, et al. Therapy influences goal attainment following botulinum neurotoxin injection for focal spasticity in adults with neurological conditions. Brain Inj. 2018;32(7):948–. Monash University 紀錄
- Barden HLH, Baguley IJ, Nott MT, Chapparo C. Quantifying patterns of upper limb motor change following BTX-A injection in adult spasticity management. Brain Inj. 2015;29(12):1452–1459. doi:10.3109/02699052.2015.1071429
第 [1]–[6] 篇依講者投影片列出，其中 [1]–[3] 為背景文獻，正文未逐一標註；第 [7] 篇為會後補充查證的文獻。
--- 先問目標，再找肌肉。林紘毅醫師 ---
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